世卫组织公布的人乳头瘤病毒HPV的知识点

• 人乳头瘤病毒是世界范围内一组极为常见的病毒。

• 人乳头瘤病毒有100多种类型，其中至少有14种可引起癌症（又称高风险类型）。

• 人乳头瘤病毒主要通过性接触传播，大多数人都会在性活动开始后不久感染人乳头瘤病毒。

• 宫颈癌由通过性行为感染的某些特定类型的人乳头瘤病毒引起。

• 两种类型的人乳头瘤病毒（16型和18型）引起70%的宫颈癌和宫颈癌前病变。

• 也有证据表明，人乳头瘤病毒与肛门癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌和口咽癌有关。

• 宫颈癌是全球妇女第四常患癌症，估计2018年有57万个新发病例。2018年，全球31.1万例妇女死于宫颈癌，其中90%发生在低收入和中等收入国家(1)。

• 宫颈癌综合控制包括一级预防（人乳头瘤病毒疫苗接种）、二级预防（筛查和治疗癌前病变）、三级预防（诊断和治疗浸润性宫颈癌）和姑息治疗。

• 世卫组织推荐使用对16型和18型人乳头瘤病毒有保护作用的疫苗，这些疫苗已在许多国家获准使用。

• 临床试验和上市后监测表明，人乳头瘤状病毒疫苗可以安全、有效地预防人乳头状瘤病毒感染。

• 筛查和治疗女性癌前病变是预防宫颈癌的一种经济有效方法。

• 如果早期诊断并及时治疗，宫颈癌可以治愈。

人乳头状瘤病毒是最常见的生殖道病毒感染。大部分性活跃妇女和男性均会在人生某个阶段感染该病毒，有的还会反复感染。

女性和男性获得感染的高峰均为开始性活跃期之后不久。人乳头状瘤病毒通过性行为传播，但不一定需要插入式性交。生殖器皮肤接触被普遍认为是一种传播模式。

存在许多种人乳头状瘤病毒，而且很多不会引起问题。通常情况下，在感染之后几个月内，无需任何干预措施，人乳头状瘤病毒感染就会消失，约90%会在2年之内消退。少数几种特定类型人乳头状瘤病毒感染则会持续存在并发展为癌症。

宫颈癌是迄今为止最常见的与人乳头状瘤病毒有关的疾病。几乎所有宫颈癌病例都可以追溯到人乳头状瘤病毒感染。

感染特定类型的人乳头状瘤病毒也会导致部分肛门癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌和口咽癌。这些癌症可以采用与预防宫颈癌类似的初级预测策略加以预防。

不引起癌症的人乳头状瘤病毒（特别是6型和11型）会引起生殖器疣和呼吸道乳头状瘤病（一种肿瘤在从鼻子和嘴到肺的空气通道中生长的疾病）。虽然这些状况很少导致死亡，但会引起重大疾病。生殖器疣很常见，具有高度传染性，而且影响性生活。

虽然大部分人乳头状瘤病毒感染会自行消退，大部分癌前病变也会自行消退，所有妇女都面临人乳头状瘤病毒感染转为慢性和癌前病变发展为浸润性宫颈癌的风险。

对于免疫系统正常的妇女而言，发展为宫颈癌需要15到20年的时间。对于免疫系统薄弱的妇女，例如感染艾滋病毒但未治疗者，则只需要5至10年时间。

• 人乳头状瘤病毒的类型：其致瘤性或致癌力；

• 免疫状况：免疫功能低下人群更可能出现持续人乳头状瘤病毒感染，和更快发展为癌前病变和癌症，例如艾滋病毒感染者；

• 合并感染其它性传播的病原因子，例如导致单纯疱疹、衣原体和淋病的病原体；

• 孩次（生子数量）和初次生育年龄低；

• 吸烟。

宫颈癌是全世界妇女第四常见癌症，估计2018年有57万个新发病例，占所有癌症死亡女性的7.5%。在每年31.1万多宫颈癌死亡病例中，85%以上发生在低收入和中等收入国家。与未感染艾滋病毒的妇女相比，感染艾滋病毒妇女患宫颈癌的可能性高六倍，据估计，全部宫颈癌病例中有5%可归因于艾滋病毒感染(2)。

高收入国家存在相关规划，使女童可以接种人乳头状瘤病毒疫苗，并且定期对妇女进行筛查。筛查使癌前病变在很容易治疗的阶段就被发现了。

低收入和中等收入国家只能有限获得相关预防措施。这就意味着，只有该病已经发展到晚期出现症状之后才会被发现。此外，获得晚期疾病治疗（例如癌症手术、放疗和化疗）的机会可能非常有限，导致这些国家的宫颈癌死亡率更高。

采用有效干预措施，可以降低全球宫颈癌高死亡率（2018年的年龄标化死亡率为每十万人6.9例）。

2020年，世界卫生大会通过《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》，推荐采取综合方法预防控制宫颈癌。建议的行动包括一整套涉及生命全程的干预措施。

行动应该是多学科的，包括社区教育、社会动员、免疫接种、筛查、治疗和姑息治疗。

一级预防应始于对9-14岁少女在其进入性活跃期之前接种人乳头状瘤病毒疫苗。

一般人群中的性活跃妇女应从30岁开始筛查异常宫颈细胞和癌前病变。艾滋病毒感染者中的性活跃妇女应更早开始筛查，一旦艾滋病毒检测阳性就开始。

如治疗癌前病变需要切除异常细胞或病变，建议采用冷冻疗法或热消融疗法（都是破坏宫颈上的异常组织），可以在门诊进行。

如存在宫颈癌体征，浸润性癌症治疗方案包括外科手术、放疗和化疗。需要将患者转诊到适当级别的医疗服务机构。
 

目前有三种疫苗已经通过预认证，可以提供针对人乳头状瘤病毒16型和18型的保护，而这两种类型的人乳头状瘤病毒可引起至少70%的宫颈癌。其中第三种疫苗还可以针对占宫颈癌病例20%的另外五种类型的致癌性人乳头状瘤病毒提供保护。考虑到仅针对16型和18型提供保护的一面疫苗还对其它引起宫颈癌的不那么常见的人乳头状瘤病毒类型提供一些交叉防护，世卫组织认为这三种疫苗同样提供针对宫颈癌的防护。其中两种疫苗还可以提供针对引起肛门生殖器疣的6型和11型人乳头状瘤病毒的保护。

临床试验和上市后监测表明，人乳头状瘤病毒疫苗在预防人乳头状瘤病毒感染、高级别癌前病变和浸润性癌症都非常安全有效(3)。

人乳头状瘤病毒疫苗在接触病毒之前接种最为有效。因此，世卫组织建议为9至14岁女童接种疫苗，这个年龄段的大部分人都还没有开始性活动。疫苗不能治疗人乳头状瘤病毒感染或与人乳头状瘤病毒有关的疾病（如癌症）。

一些国家已经开始为男童接种疫苗，因为该疫苗可以预防男性和女性的生殖器癌症，而且其中两种现有疫苗还可以预防男性和女性生殖器疣。

世卫组织建议9-14岁少女接种疫苗，因为这是最有效的预防宫颈癌的公共卫生措施。

接种人乳头状瘤病毒疫苗不能代替宫颈癌筛查。在接种人乳头状瘤病毒疫苗的国家，仍然需要建立或加强筛查规划。

宫颈癌筛查即对没有症状且可能感觉自己很健康的妇女进行癌前和癌症检查，还有越来越多的人乳头状瘤病毒感染检测。如果筛查发现癌前病变，这些病变很容易治疗，就可以避免癌症。筛查还可以发现早期癌症，治愈的可能性高。

由于癌前病变需要多年时间发展，建议每位妇女从30岁开始定期筛查（频率取决于采用的筛查方法）。感染艾滋病毒的性活跃妇女应更早开始筛查，也就是一旦了解到自己感染艾滋病毒就开始筛查。

筛查必须辅以对阳性筛查检测结果的治疗和管理。仅筛查而不提供适当管理不符合伦理。

世卫组织目前推荐三种不同类型的筛查：

• 针对高风险人乳头状瘤病毒类型进行人乳头状瘤病毒脱氧核糖核酸检测

• 醋酸染色肉眼观察法

• 传统（涂片）检查和液基细胞学检查

对于癌前病变的治疗，世卫组织建议使用冷冻疗法或热消融术和电环切除术。对于晚期病变，应推荐患者进行进一步调查和适当管理。

当一名妇女出现疑似宫颈癌的症状时，必须将她转介到适当机构进行进一步评估、诊断和治疗。

早期宫颈癌的症状可能包括：

• 育龄妇女在两次月经之间出现不规则血班或轻度出血；

• 绝经后血斑或出血；

• 性交后流血；

• 阴道分泌物增加，有时有异味。

随着宫颈癌的进展会出现更严重症状，包括：

• 持续背痛、腿痛和/或骨盆痛；

• 体重下降、疲倦、食欲减退；

• 阴道不适和分泌物有异味；

• 单腿肿或双下肢肿。

• 晚期还会出现更多严重症状，具体取决于癌症已转移到哪些器官。

宫颈癌的诊断必须通过组织病理学检查方能做出。根据肿瘤大小和疾病在骨盆和远处器官的扩散情况进行分期。治疗取决于疾病分期，方案包括手术、放疗和化疗。姑息治疗也是癌症管理的一个重要组成部分，用于减轻疾病造成的不必要疼痛和痛苦。

世界卫生大会通过了《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》及其2020-2030年相关目标和具体目标（WHA73.2号决议）(4)。消除宫颈癌全球战略设定了加速消除的目标：

消除作为公共卫生问题的宫颈癌的标准为每年每十万名妇女四例；

到2030年，各国需要实现90-70-90目标，走上消除宫颈癌的道路；

90%的女孩在15岁之前完全接种了人乳头状瘤病毒疫苗；

70%的女性在35岁和45岁时接受了高性能监测；

90%确诊宫颈疾病的妇女接受治疗（90%患癌前病变的妇女得到治疗；90%患浸润性癌症的妇女得到治疗）。

世卫组织已制定有关如何预防控制宫颈癌的指导文件和工具，包括通过接种疫苗以及筛查和管理浸润性癌症。建立知识保管库并通过统一联络点提供这些指导文件和工具。本组织与各国和伙伴一道根据全球战略制定并实施全面计划。

概述

这一消除宫颈癌全球战略提出了：

• 作为一个公共卫生问题消除宫颈癌的世界愿景；

• 作为一个公共卫生问题消除宫颈癌的最低目标是每年每10万名妇女的发病人数在4人以下；

• 各国要想实现消除宫颈癌的目标，必须在2030年之前实现以下90–70–90目标

90 的女童在15岁之前完全接 % 70% 种人乳头瘤病毒疫苗

70% 种人乳头瘤病毒疫苗 的妇女在35岁之前接受高 效检测方法的筛查，然后到 45岁再次筛查；

90%  的宫颈疾病确诊妇女接受治疗 （90%处于癌症前期的妇女得到 治疗；90%处于癌症扩散期的妇女 的疾病得到控制）；

一个数学模型说明，到2030年，低收入和中等偏下收入国家实现90–70–90目标将获得以下中期效益：

• 到2030年，宫颈癌发病率中位数预计下降10%，到2045年预期下降70%,到2120年预期下降90%以 上，避免新增7000多万例宫颈癌病例；

• 到2030年，避免宫颈癌累计死亡人数为30万，到2050年为450万，到2120年约为6200万

参考文献

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Pineros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today 

(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al. Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV. Lancet Glob Health 2020; published online Nov 16. DOI:S2214-109X(20)30459-9  https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext   

(3) Lei et al (2020)  HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer.  N Engl J Med 2020;383:1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338

(4) World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107